事故報告フォーム


こちらの情報をもとに、労災保険給付請求手続き書類（労災申請書類）を作成します。労災申請書類は、自分で受診した医療機関または、労働基準監督署へ提出してください。
内容の確認のため、事務局から電話やメールで問い合わせをすることがあります。

■登録情報の確認

映適スタッフセンター労災に登録している氏名

映適スタッフセンター労災に登録しているメールアドレス

 

■事故の概要


※「その他」を選んだ場合は事故内容を記入ください。

※事故発生地点の住所（番地、建物名・マンション名・部屋番号等がある場合は必ず記入してください）

 

■事故の内容

どのような場所でどのような仕事（作業）をしている時の事故ですか？

どのような状況で負傷されましたか？

負傷されたお体の部位はどちらですか？

 

■事故が起きた際の業務の発注会社（プロダクション等）

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■事故の現認者（加入者以外で事故の事実を確認した人）

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■負傷の程度

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■通勤中の事故については以下の項目もご回答ください

①事故時の通勤種別

②就業開始の予定年月日及び時刻（①のａ・c・ｄに該当する場合）

「就業開始の時」「就業開始の分」を指定してください。

③自宅を出発した年月日及び時刻（①のａ・ｄに該当する場合）

「自宅を出発した時」「自宅を出発した分」を指定してください。

④就業終了の年月日及び時刻（①のb・ｃに該当する場合）

「就業終了の時」「就業終了の分」を指定してください。

⑤就業の場所を離れた年月日及び時刻（①のb・ｃに該当する場合）

　「就業の場所を離れた時」「就業の場所を離れた分」を指定してください。

 

■その他

労災申請書類はメールでお送りしますが、郵送希望の場合は「郵送が必要」を選択してください。

病院の窓口で労災保険で治療を受けたいと伝えましたか？

受診した病院から労災申請書類を提出するよう言われていますか？